附件2：
生育服务证登记表
基本信息
女方
姓名
出生日期
民族
夫妻合影照片
身份证号码
联系电话
工作单位
单位电话
现居住地
户籍地
男方
婚姻
状况
1．双方初婚 2．男初女再
3．男再女初 4．双方再婚
结婚登记
时 间
已生育或收养子女数
承诺书
我们系合法夫妻。现登记生育第 个子女。我们承诺以上内容真实有效，并愿对由此产生的一切后果承担法律责任。
登记承诺人签字：女方
男方 年 月 日
以上内容由登记人填写
发证
机关
意见
经办人： （单位盖章）
年 月 日
信息
核查
情况
女方单位（现居住地）或户籍地
经办人： 年 月 日
男方单位（现居住地）或户籍地
生育服务证编号
备注：1．信息核查栏由登记地在发放生育服务证后填写：信息核查一致、反馈信息一致、到期
无反馈、经核查情况不清楚。如不一致，写明具体事由。
2．此表一式两份，一份存入乡（镇、街道办），一份存入村（社区）档案。
生育服务证登记表.doc
